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休學□  複學□  退學£  入伍□ 其它□

申請原因：

                                                申請人簽字：

                                                       年     月     日

家長意見：

              聯系方式：                      簽字：

二級學院分管領導意見（複學時需寫明異動後班級名稱）：

簽字：

二級學院院長意見：

              簽字：

教務處意見：

                                              簽字：